PROJECTE DE PRÀCTIQUES SEGURES EN L’AVALUACIÓ ANESTÈSICA PREOPERATÒRIA

Aquest projecte, junt amb Prevenció de la infecció de l’espai quirúrgic en cirurgia colorectal, Prevenció de caigudes de pacients ingressats i  Prevenció d’incidents a cirurgia:  procediment correcte del lloc correcte, es tracta d’un projecte col·laboratiu.

1. JUSTIFICACIÓ I OBJECTIUS

1.1. Justificació

A Catalunya cada any són anestesiats al voltant de 600.000 pacients, dels quals, aproximadament un 99% correspon a cirurgia no cardíaca. En l’estudi ANESCAT, que és d’on provenen aquestes dades, es va poder conèixer amb més precisió la informació més rellevant relacionada amb l’activitat anestèsica de la comunitat autònoma, i perfilar alguns aspectes relacionats amb la pràctica clínica en aquesta especialitat.
Un dels aspectes clau relacionats amb la pràctica anestèsica és l’avaluació preoperatòria dels pacients que han de ser sotmesos a una intervenció quirúrgica, ja que realitzada correctament pot facilitar la identificació precoç del risc perioperatori, optimitzar les condicions en les quals el pacient arribarà a la cirurgia o decidir tècniques anestèsiques més apropiades a la condició específica del pacient.
Entre altres complicacions, tant les d’origen cardiovascular com les relacionades amb el maneig de la via aèria són de gran rellevància des de la perspectiva de la morbimortalitat associada al procés quirúrgic.
És ben conegut que la morbimortalitat per causa cardiològica durant el període perioperatori és superior al 8% i augmenta amb l’edat. D’aquests, el 75% tenen un antecedent de patologia cardíaca coneguda. Aplicant aquestes xifres en les dades de l’activitat anestèsica catalana comentats abans, ens permetria estimar que aproximadament uns 47000 pacients l’any pateixen alguna complicació d’origen cardiològic, dels quals uns 35000 tenen antecedents de patologia d’origen cardiovascular.
Un estudi recent (en fase d’anàlisi), sobre una mostra de 2991 pacients, demostra que l’aparició de complicacions cardiovasculars a Catalunya és del 3,9% en el període postoperatori i puja al 16,3% en el període intraoperatori.
Pel que fa a les complicacions relacionades amb la via aèria, les dificultats per ventilar el pacient amb mascareta facial i per intubar la tràquea un cop induïda l’anestèsia són una de les principals causes de morbimortalitat relacionada amb l’anestèsia. La majoria d’aquests esdeveniments adversos apareixen per la dificultat de predir que una via aèria serà difícil de manejar i pel risc que implica mantenir la ventilació i oxigenació d’aquests pacients en apnea després de la inducció anestèsica.

Amb l’objectiu de millorar les estratègies de prevenció i limitar el risc operatori, l’avaluació del risc cardiovascular i la previsió d’una via aèria difícil són indispensables abans de qualsevol intervenció quirúrgica.
En aquest context, la Secció d’Avaluació Preoperatòria (SAP) de la Societat Catalana d’Anestesiologia, Reanimació i Teràpia del Dolor ha confeccionat diverses guies pràctiques com a instruments per millorar la prevenció i el tractament d’aquestes complicacions.
L’objectiu d’aquestes guies hauria de ser l’optimització adequada de la gestió del perioperatori per evitar sobrecàrregues de treball i millorar les expectatives davant de la consulta preoperatòria.
La línia de treball iniciada en el marc dels convenis específics del Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad de 2007, l’Aliança per a la Seguretat dels Pacients, en conjunt amb la SAP de la Societat d’Anestesiologia, ens ha permès establir unes bases de treball per a la disminució del “gap” existent entre l’evidència científica i la pràctica clínica.
Amb aquest treball conjunt, en què s’ha comptat amb la participació de 25 centres hospitalaris de Catalunya, els quals desenvolupen aproximadament el 70% de l’activitat anestèsica pública, hem tingut l’oportunitat de conèixer com és la qualitat de l’avaluació anestèsica preoperatòria a nivell local, identificar algunes àrees de millora, desenvolupar les mesures que fomentin l’aprenentatge i, com a aspecte molt rellevant, generar un entorn de treball de col·laboració entre hospitals, que generi sinèrgies en l’enfocament a la millora contínua.
La proposta en aquest projecte està basada en incidir en una nova estratègia d’implantació de l’evidència científica, per facilitar la consolidació dels coneixements, millorar l’homogeneïtzació de la pràctica clínica utilitzant guies i algoritmes consensuats i basats en la millor evidència disponible, assolir aquest enfocament en nous hospitals interessats a participar, i avaluar la sostenibilitat d’una estratègia formativa en el temps. Aquest últim aspecte és un plantejament que ocupa l’interès de moltes de les estratègies que s’estan desenvolupant per a la millora de la qualitat de la pràctica clínica: la consolidació dels coneixements fins que passen a ser part dels algoritmes clínics individuals, i que realment repercuteixin en la millora de la qualitat i la seguretat dels pacients.

1.2 Objectius

General

  • Disminuir la variabilitat entre centres mitjançant una estratègia de implementació de recomanacions per a l’avaluació preanestèsica

Específics

  • Millorar l’adherència a les recomanacions d’avaluació preanestèsica de la via aèria i cardiovascular.
  • Avaluar l’efecte de l’aplicació de les mesures d’avaluació i maneig de la via aèria en les complicacions de la via aèria.
  • Avaluar l’efecte de l’aplicació de les mesures d’avaluació i maneig cardiovascular preoperatori en les complicacions cardiovasculars.
  • Disminuir la exposició dels malalts quirúrgics  a situacions de risc prevenibles.
  • Descriure el tipus de complicacions anestèsiques i els factors associats mes rellevants.
  • Descriure factors organitzatius relacionats amb el centre que puguin influir en la variabilitat de l’aplicació de recomanacions.

2. FASES DE L’ESTUDI/INTERVENCIÓ

Ens trobem davant d’un projecte col·laboratiu, una de les grans avantatges descrites per aquest tipus de projecte és que brinden la oportunitat de intercanviar experiències, maneres de fer, coneixements, generació i identificació de líders de opinió, oportunitats de crear relacions en nivells professionals homogenis, en definitiva, la creació de xarxes d’aprenentatge.

Inici i preparació del projecte a nivell de centre

Les organitzacions hauran de realitzar una sèrie d’activitats per tal d’estar preparades per a l’inici de la implantació de mesures preventives.
Les principals activitats són:

  • Selecció de responsables/coordinadors del projecte a nivell del centre
  • Preparació de cada hospital del material i compres necessàries per a la realització  del projecte a nivell de centre (principalment maquinetes per tall de borrissol,  termòmetres esofàgics,etc)
  • Sessions de presentació del projecte a nivell de centre
  • Finalització de emplenació d’una fitxa a nivell local
  • Preparació de material per a la recollida de dades

Aplicació d’estratègies de implantació

Bàsicament es tracta d’aplicar un enfocament planificat de les vies que s’han definits com a idònies per assegurar o augmentar l’acompliment de les estratègies d’avaluació sistemàtica preanestèsica.
Entre les activitats mes rellevants per aquesta fase, identifiquem:

  • Introducció d’estratègies de implantació (sessions formatives, checklist, difusió de pòsters i tríptics)
  • Avaluació de compliment de mesures de prevenció
  • Avaluació de resultats en els pacients
  • Identificació d’oportunitats de millores a nivell local
  • Implantació de canvis

S’elaboraran materials que serviran d’ajuda al procés de intervenció, per tal de facilitar el procés de implementació a cada centre.
Els instruments que s’han previst per aquest projecte:

  • Manual d’avaluació: estarà orientat a aclarir dubtes i guiar en cada pas del procés d’avaluació del projecte. S’elaborarà un document que contingui aspectes generals i específics de l’avaluació.
    Entre els aspectes generals, se introduiran les definicions de les variables mes rellevants (via aèria difícil, tipus de valoració preanestèsica, complicacions relacionades amb la via aèria, concepte de cirurgia de risc cardiovascular, condicions cardíaques actives,etc)
    En quant a aspectes específics, s’elaborarà una guia per a la utilització de l’aplicació informàtica, i de com resoldre problemes derivats de la mateixa.
  • Guia de implementació del projecte a nivell local. S’elaborarà una guia que estarà disponible per a tots els anestesiòlegs i professionals, per tal de fer entendre la orientació del projecte i assegurar la continuïtat de la informació a professionals nous i residents.

3. RESULTATS

S’avaluarà l’impacte de la estratègia proposada, en termes de canvi a la pràctica clínica de l’avaluació preanestèsia i del maneig dels pacients, canvis a nivell de les organitzacions (inclusió dels protocols a la organització) i impacte en el nivell de complicacions.
L’anàlisi de resultats es farà sobre una sèrie de indicadors de qualitat que ens facilitin el seguiment durant el treball de camp, així com el feedback als professionals.

3.1. Avaluació Interna

L’avaluació de l’impacte de la estratègia de implementació, es realitzarà mitjançant la revisió seriada de documentació clínica i seguiment de pacients amb criteris de risc.
S’efectuarà per professionals correctament ensinistrats en l’avaluació d’indicadors proposats.
Els professionals que realitzaran l’avaluació correspondran al mateix centre i seran coordinats per els responsables de cada centre i l’Institut Avedis Donabedian

3.2. Indicadors

La informació serà introduïda en una base de dades centralitzada que permetrà el càlcul de forma concurrent, dels indicadors mes rellevants que permetran comparar entre els diversos hospitals.

La informació mes específica descriptiva, que no estigui inclosa en la eina de càlcul automàtic serà analitzada a nivell central a la fase final del projecte.

4. SUPORT I SEGUIMENT DE LES ACCIONS D’IMPLANTACIÓ

Un dels aspectes que està bastant reconegut en les publicacions que descriuen com a element positiu en el desenvolupament de projectes col·laboratius,  és el sentir-se acompanyat en el procés de canvi, tant per part d’altres organitzacions similars que serveixin per a fer sinèrgies de les estratègies de canvi, como per professionals que facin la tasca de coordinació del projecte en la seva globalitat.

Realització de reunions

Estan previstes 3 reunions:

Primera reunió:

Objectiu: Donar a conèixer el disseny del projecte, explicant el disseny, la organització interna del projecte  i el funcionament del qüestionari de recollida de dades.
Professionals convocats: Professionals encarregats de coordinar el projecte a nivell de l’hospital (“Professionals responsables”).

Segona reunió:

Objectiu: Explicació de les experiències a nivell local, principals problemes trobats amb els centres i compartir estratègies posades en marxa a nivell local, que puguin ser útils per a la millora en altres centres.
Professionals convocats: Professionals encarregats de coordinar el projecte a nivell de l’hospital i altres professionals que tinguin implicació en el projecte. (“Professionals responsables”).

Tercera reunió

Objectiu:  Presentació d’experiències models a nivell de centres i presentació de resultats.
Professionals convocats: Professionals encarregats de coordinar el projecte a nivell local i directius del centre (Referent dels projectes de seguretat al centre).

Teleconferències:

Estan previstes 3 teleconferències:

Primera teleconferència:

Objectiu:  Formació en la utilització del formulari electrònic de recollida de dades.
Professionals convocats: els que es faran càrrec de la recollida de dades al centre (“avaluadors interns”).

Segona teleconferència:

Objectiu: Aclarir dubtes en les primeres setmanes de treball de camp. (En anteriors experiències similars, s’ha pogut identificar, que els professionals del centre, durant la primera setmana , es quan mes preguntes i dificultats en la implementació tenen, per la qual cosa es valora adient organitzar una reunió expressament per abordar aquests temes).
Professionals convocats: professionals responsables i avaluadors interns.

Tercera teleconferència:

Objectiu: Donar suport als professionals en la fase final del projecte
Professionals convocats: professionals responsables i avaluadors interns

Visites entre centres

Al primer any del projecte de la via aèria, es va observar que en alguns hospitals, no es podia millorar la elecció de la tècnica alternativa a la intubació, donat que no hi havia prou experiència i formació per a la utilització d’aquesta tècnica entre els anestesiòlegs del servei. Per aquesta raó, es proposa un procés formatiu acompanyat, en altres centres, amb mes experiència en la utilització i maneig de tècniques alternatives.

Fòrums virtuals

S’ha plantejat un espai virtual de comunicació entre els professionals responsables del projecte, per tal de compartir material, preguntes freqüents, i comentaris sobre el transcurs del projecte.

Butlletins informatius

Per tal de cobrir els dubtes que puguin tenir els professionals de cada centre, s’elaboraran i enviaran butlletins informatius en format electrònic, que cobriran l’estat actual del projecte, a més de aglutinar els possibles dubtes que puguin haver-hi i que puguin ser útils a altres professionals.